| AFIB ASSURANCES

Nom de la société

ORIAS

SIREN

Adresse siège social

Code postal

Ville

Nombre de salarié d'intermédiation

€ / Salarié

Nombre des mandataires sociaux

€ / Mandataire social

Les salariés en alternance ne sont pas comptabilisés

Nombre collaborateurs total

Service Médiation La tarif de ce service est €

Statut IOB

IOBSP à titre accessoire.

Statut IAS

IAS à titre accessoire.

Attestation sur l'honneur pour l'adhésion ou son renouvellement à l'AFIB.

En tant que déclarant,

J'atteste par la présente, en cochant les cases correspondantes à la situation de mon entreprise et dans le cadre de mon dossier d'adhésion à l'AFIB, que :

Le mandataire social (gérant, président) répond à l'exigence d'honorabilité visée à l'article L519-3-3 du code monétaire et financier et/ou à l'article L. 512-4 du code des assurances (non condamnation pour délit ou crimes financiers)

Le mandataire social le mandataire social (gérant, président) répond à l'exigence de capacité professionnelle pour la ou les catégories pour lesquelles il demande une adhésion à l'AFIB (diplôme ou livret de stage ou expérience professionnel et attestation de formation complémentaire le cas échéant)

Personnels affectés aux tâches d'intermédiation (une case)

J'atteste que mes salariés affectés aux tâches d'intermédiation en opérations de banque et/ou d'intermédiation en assurances satisfont aux conditions mentionnéesaux I, II, IV et V de l'article L.322-2 et de l'article R.512-7 du code des assurances, et aux III, IV et V de l'article L.500-1 et à l'article R.519-6 du code monétaire et financier et qui sont les conditions d'honorabilité (non condamnation pour délit ou crime financier) et que ces mêmes salariés répondent aux conditions de capacités d'exercice en matière d'intermédiation de crédit et/ou d'assurance (diplôme ou livret de stage ou expérience professionnel et attestation de formation complémentaire le cas échéant))

Ou

je n'embauche pas de salarié affecté aux tâches d'intermédiation

Couvertures responsabilité civile professionnelle & garantie financière :

J'atteste que le contrat d'assurance de responsabilité civile professionnelle mentionné à l'article L.512-6 du code des assurances et/ou L.519-3-4 du code monétaire et financier, couvre bien mes activités, que le champ d'application, le montant des garanties ainsi que des franchises est conforme à la réglementation et à mon volume d'activité,

J'atteste que le montant de la garantie financière souscrite, mentionnée à l'article R.512-7 du code des assurances et/ou L.519-4 du code monétaire et financier est calculé conformément à la réglementation applicable et qu'il couvre le remboursement des fonds réellement encaissés,

Ou

mon activité ne nécessite pas le recours à une garantie financière car je n'encaisse pas de fonds de ma clientèle

Service de Médiation (article L.612-1 du Code de la consommation) :

J'atteste avoir un service de médiation

Ou

Je n'ai pas service médiation et demande la souscription de ce service à l'IEAM par l'intermédiaire de l'AFIB.

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Ou

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